腰痛のRed flags:馬尾症候群

馬尾症候群のRed flags 

重篤な疾患の1つに馬尾症候群があります。

馬尾症候群は、L1/2より下位にある馬尾が圧迫されることで起こります。

原因として多いのは、正中の腰椎椎間板ヘルニアですが、脊柱管狭窄などでも起こるそうです。

Cauda Equina Syndrome Video(外部リンク:英語字幕が下にあります)

Red flags

  • 膀胱直腸障害:尿閉、便失禁
  • 広範囲にわたる下肢の神経症状
  • 肛門周囲の麻痺・感覚異常(サドル麻痺)
  • 異常歩行
  • 肛門周囲の痺れ
  • 肛門括約筋のゆるみ

Greenhalgh et al(2018)は、馬尾症候群について以下の5つを紹介しています。

  1. 両側の神経性の坐骨神経痛:背中の痛み、片側または両側の下肢痛の場合がある。
  2. 末梢感覚の低下:会陰部、骨盤底周囲は最も一般的
  3. 痛みのない尿閉につながる膀胱機能の変化:膀胱機能障害は最も一般的症状の1つである。頻尿、排尿困難、尿の流れの変化、尿失禁、尿閉
  4. 肛門括約筋の低下または消失:直腸機能不全による便失禁
  5. 性機能の消失:性機能については文献では広く言及されていないが、健康と幸福の側面でとても重要である。セラピスト・患者双方にとって恥ずかしいが、話し合う必要がある。

この文献には性機能の消失について書かれていますが、多くの文献では広く言及されていません。

緊急手術が必要

馬尾症候群を呈する椎間板ヘルニアの場合、24時間以内の緊急の除圧手術が必要です(文献によっては48時間と書かれている場合もあります)。

なぜなら、

時間が経過すると、膀胱直腸障害などの機能障害が残存してしまうからです。

日本の腰椎椎間板ヘルニア診療ガイドライン(第2版)(外部リンク)でも、「腰椎椎間板ヘルニアに伴う重症の馬尾症候群では,早期に手術を行うことが望ましい(推奨:Grade A)。」としています。

ただし、解説には、

「腰椎椎間板ヘルニアに伴う重症の馬尾症候群では,可及的すみやかに手術を行うことが望まれるが,海外の文献上も馬尾障害に対する手術のタイミングに関しては一定の見解が得られておらず,わが国の医療の現状においても夜間や週末に緊急検査や手術が行える施設は限られており,それぞれの医療現場の置かれた環境のなかで最良の方法を選択すべきであろう。」
  
とあり、すぐに手術ができないことも十分ありえるということです。

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馬尾症候群を疑ったら受診を勧める

猪俣ら(2011)の症例報告では、馬尾症候群を呈した腰椎椎間板ヘルニア5症例(27歳〜47歳)に対して、緊急手術を行った結果、排尿は改善したが排便時の感覚鈍麻が残存する症例を3例認めた、と報告しています。

”膀胱直腸障害出現から 手術までの期間は2日以内が 2例、3日以降が3例であり、全例当科初診後 24時間以内に手術を施行されていた”

とあり、患者自身が受診するまでに時間がかかっています。

UKのChartered society of physiotherapy 作成の動画では、馬尾症候群について理学療法士、患者が答えています。

 

まとめ

私は、椎間板ヘルニアの患者を担当した場合、馬尾症候群のRed flags を確認し、また、馬尾症候群について説明しています。

症状が悪化した場合、下肢症状だけでなく馬尾症候群の症状がでた場合、すぐに受診が必要だからです。

しかし、馬尾症候群に関する質問はとても sensitive なので、主観的評価では、質問を工夫する必要があります。

そこで、馬尾症候群の説明用紙を用意してそれを基に説明すると良いと提案しています。先程の動画でも使っています。

また、患者に対しては、CAUDA EQUINA SYNDROME REFERENCE CARDS(外部リンク)という、症状が記載されたカードを患者に渡すことを勧めています。30ヶ国に翻訳されていますが、まだ、日本語版はないようです。

身体評価については、神経学的テスト、直腸診、超音波、MRIなどがあります。セラピストができるとしたら神経学的テストでしょうか。

薬物療法をしている場合は、薬による膀胱機能の変化なのか判断する必要もあるので、多面的な評価が必要そうです。

おすすめの書籍(Recommended books)

2006年に出版されたRed flags に関する本です。

2009年出版です。Red flags に関連する疾患について、疾患別に説明しています。

2018年出版。非特異的腰痛、急性腰痛と慢性腰痛について理解を深めるのにおすすめの書籍の一冊です。”Red flags” についても記載があります。当研究所代表も分担執筆させて頂いています。

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