腰痛の分類 by 脊椎徒手療法研究所

腰痛の分類  脊椎徒手療法研究所(2019)

「患者を特徴によって、いくつかのグループに分類(classification)して、特異的に反応する最も適切な治療方法を提供する」ことをStratified care といいます。

腰痛の分類方法はさまざまあり、”○○障害”、”○○症候群”と分類する場合もあれば、”Manipulation”というように治療をベースに分類する考え方もあります。

さまざまな分類方法がありますが、自分自身がわかりやすいように、いくつかのアイデアとガイドラインを基に臨床で行いやすいと考えた分類方法を用いています。

まず初めに、Red flags を除外します(Red flags については、これまで述べてきましたのでご参照ください)。

Red flags レッドフラッグス

セラピストが対応できる腰痛なのか、重篤な疾患がないか、最初に判断する必要がありますね。

次に、中枢感作(CNS: Central Nerve Sensitization)を除外します。

中枢感作の特徴として、複数の疼痛、損傷の病理や程度に合わない痛み、動きに応じて一貫性がない、痛覚過敏、異痛症といった症状があります。

評価は、自己記入式質問用紙や感覚検査などを行います。

(* これまで「CNS」を非特異的腰痛の後に配置していましたが、疼痛メカニズムまた評価の流れを考慮した結果、「CNS」 を右上に配置した方がわかりやすくなると考え改訂しました。)

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Red flags、中枢感作を除外したら、神経症状を確認し、画像検査をふまえて、非特異的腰痛か特異的腰痛に分類します。

以前は「神経症状」をフローチャートに入れていませんでしたが、確認を忘れてしまうことが多いのを指導していて気づき、フローチャートに組み入れることにしました。日本の腰痛診療ガイドラインでも、Red flags 除外後に、「神経症状あり・なし」を含んでいます。

基本的に神経症状がない場合(=No)は非特異的腰痛としますが、神経性(間欠)跛行のように現時点で神経症状がなくても歩行などで出現する症状もあり、フローチャートが複雑になるため「Yes 」「No」とは明記しませんでした。

疼痛メカニズムを考慮した場合、侵害受容性疼痛か、神経障害性疼痛か、というのを考えることになります。

神経症状の例として、殿部・下肢の疼痛、しびれ・感覚異常・感覚低下、筋力低下・歩行異常などがあります。

殿部・下肢の疼痛については、疼痛の性質を考慮し、体性関連痛なのか、神経障害性疼痛なのか考えます。

主観的評価(問診)では、神経症状を除外するために

  • 「お尻より下に何か症状はありますか?」
  • 「膝より下(先)に何か症状はありますか?」
  • 「他に何か症状はありますか?」
  • 「他に痛いところはありませんか?」
  • しびれ、力が入らない、感覚が違うなどの症状はありますか?」

といった確認が必要になります。

主観的評価で下肢症状・神経症状が疑われた場合、客観的評価で行う内容、順番が変わります。

非特異的腰痛と特異的腰痛に分ける理由は大きく2つあります。

1つは、”非特異的腰痛と特異的腰痛ではマネジメントが変わる”ことです。

例えば、特異的腰痛の腰椎椎間板ヘルニアの場合、急性期では疼痛コントロールのために生活動作指導が重要となります。場合によっては動作を制限することもあります。

また、薬も侵害受容性疼痛に対する薬ではなく、神経障害性疼痛に対する薬になります。

セラピストは”神経機能”に対する介入方法(例:椎間孔を拡大するための関節モビライゼーション、セルフエクササイズ)を選択します。

一方、非特異的腰痛の場合は、普段の生活を続けることを推奨し、動作を制限することは極力しません。

薬が処方される場合、侵害受容性疼痛に対する薬が選択されます。

非特異的腰痛と特異的腰痛に分けるもう1つの理由は、特異的腰痛の場合、保存療法で効果がない、症状が増悪する場合に手術を検討することがあります。

非特異的腰痛の場合、手術を検討することはないですよね。

非特異的腰痛に対して介入していたとしても、経過の中で神経症状が出現した場合は特異的腰痛の可能性を考え医師の判断を仰ぐ必要があります。

非特異的腰痛と判断したら、必要に応じて Yellow flgas のスクリーニングを実施し、仙腸関節障害を除外し、”腰痛の機能障害因子”を考えていきます。

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腰痛の機能障害因子

腰痛を分類したら、次に、機能障害因子を考えます。

機能障害因子には、関節、運動制御、姿勢、神経、軟部組織、心理社会的要因、仕事・生活習慣、思考・信念の8つを私は考えています。

少なく考えているセラピストもいれば、多く考えている場合もあると思います。これについては、自分自身がわかりやすいように整理するといいと思います。

これらの機能障害因子以外に、環境・個人因子が”腰痛”に影響を与えています。

円グラフをみるとわかりますが、腰痛の機能障害因子の半分(灰色)は主観的評価で確認します。

つまり、主観的評価がとても重要です。

腰痛のマネジメントがうまくいかない時は、主観的評価がしっかりできていないことがとても多いです。

主観的評価が不足している結果、客観的評価で行う内容もあいまいになり、クリニカルリーズニングエラーが起きてしまいます。

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機能障害因子の数と割合

腰痛の機能障害因子の種類、数、割合は患者によって違います。

関節だけが問題の場合、関節モビライゼーションで良くなりますが、実際の患者は複数の機能障害因子を持っています。

例えば、機能障害因子が関節機能20%、運動制御10%、姿勢10%、軟部組織10%、不適切な仕事・生活習慣50%とします。

関節機能に対する介入の1つとして関節モビライゼーションがあります。

軟部組織に対しては、ストレッチ、筋膜リリース、軟部組織モビライゼーションなどが行われます。

姿勢・運動制御に対する介入として、患者教育、エクササイズ、姿勢・運動再学習などが行われます。

一方、不適切な作業習慣・環境、生活習慣に対しては、患者教育が中心となります。再発予防を考えた場合、患者教育がとても重要になってきます。

どのくらいの割合か?というのは、評価から考えていきます。

どこから介入するか?というのは、機能障害因子の大きな割合から介入する場合もあれば、患者の生活スタイル・環境を考慮して介入する場合もあります。

姿勢や生活習慣に対しては早期から介入が可能な場合もあれば、思考・信念は患者によっては慎重になることもあります。

また、”同時に介入する”場合も多くあります。

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”腰痛の分類”はさまざまな考え方があります。

どの方法・考え方もすばらしい点があり、また、欠点が指摘されています。

いくつかのアイデア、ガイドラインを基に試行錯誤して、現在の「分類作業&機能障害因子」になりました。

この方法・考え方にももちろん欠点がありますが、最後に機能障害因子として考えるようになってから、臨床での効率・結果が上がったと感じています。

臨床での成果を上げるために、自分に合った方法・考え方を構築し、クリニカルリーズニングやEBPTをふまえて、患者に合った方法を提案・実施できるように研鑽を積んでいきたいと思います。

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