キャンセル申込フォーム

必須キャンセル希望コース
*キャンセル希望コースと開催日をご記入ください(例:SMTC4/20XX/6/X)。

必須氏名

必須カタカナ

必須性別
男性女性

必須職業
理学療法士作業療法士柔道整復師鍼灸師学生(理学療法学科)

必須携帯電話

必須メールアドレス

*携帯電話のメールアドレスをご登録の場合、自動返信メールが届かない場合があります。自動返信メールを受け取れない場合、携帯電話の受信設定を変更するか、Emailアドレスをご登録ください。

任意【通信欄】
*コース振替希望の場合、「コース振替希望」とご記入ください。受講料はご返金せず、再申込コースの受講料とします。
*受講料の返金がある場合、振込先の情報(①銀行名②支店名③口座科目④口座番号⑤口座名義)をご記入ください。


必須**確認**
確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますので、よろしければチェックを入れて下さい。