コラム:マリガンコンセプトとは

マリガンコンセプト (Mulligan Concept )とは、1970年代にニュージーランドの理学療法士 Brian Mulligan が発展させた徒手療法の1つです。

Mulligan と書いて、マリガンと読みます。

マリガンコンセプトのコースは、現在、日本を含む30ヵ国以上の国で開催されていてます。

これまで、マリガンティーチャーの Dr. Toby hall が日本に来て、講習会を開催してきました。
*マリガンコンセプトの場合、指導者・講師をマリガンティーチャーと呼んでいます。

Mulligan Teachers (外部リンク)

ちなみに、Dr. Toby Hall は、Mulligan Concept の効果を証明したエビデンスを数多く執筆しています。また、神経モビライゼーションの第一人者の1人で、現在は、Manual Concept を立ち上げ、世界中で徒手療法を教えています。

2019年から、日本では理学療法士の赤坂先生、中山先生がマリガンティーチャーとしてマリガンコンセプトの講習会を開催しています。

マリガンコンセプトの歴史、特徴、基本原則、テクニックについて確認したいと思います。

マリガンコンセプトの歴史

Brian Mulligan は1951年に理学療法士のキャリアをスタートさせました。

1950年代後半、マリガンは、Cyriax’s approach のコースに参加し脊椎を学び、ヨーロッパで Kaltenborn を学んだ Paris や McKenzie から徒手療法を習いました。

そして、1970年代に、Kaltenborn の四肢のコースに参加し、四肢の関節モビライゼーションを学びました。

1984年、Mulligan はマリガンコンセプトの最大の特徴である “MWM: Moblisation with Movement”をあみだしました。

その発見は患者の治療中でした。

スポーツで指を損傷し浮腫、疼痛、可動域制限が残存していた患者に、当初は、超音波療法、牽引、内側滑り・外側滑りのモビライゼーションを実施していましたが、効果がありませんでした。

そこで、Mulligan は、内側滑りを行いながら患者に指の屈曲・伸展の自動運動を指示しました。すると、疼痛が消え可動域も改善しました。これが、MWM: Moblisation with Movement の始まりです。

1986年に、マリガンコンセプトのコースが初めて開催され、1989年に著書”Manual Therapy NAGS, SNAGS, MWMS etc” が刊行されました。現在、英語版は第6版(日本語版は第5版)まで出版されています。

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マリガンコンセプトの特徴

評価と治療が一体化

マリガンは評価と治療が一体化しています。

トライ&エラーです。

治療してみて、基本原則PILLに当てはまる場合は行う、です。

短時間で効果がでる反面、何度もエラーを繰り返す可能性があります。

もちろん、自動運動テスト、整形外科テスト、他動運動テストなど通常の検査を行って、問題となっている分節を評価してからマリガンコンセプトを実践するセラピストもいます。

Positional fault  

マリガンコンセプトの治療概念の1つに、”Positional fault (位置異常)”というのがあります。

関節の位置異常が生じることによって、運動時に組織に負担が増大し疼痛を誘発する、という考えです。

テクニックによっては、滑りの力を加えて関節の動きを手助けした結果と解釈できる場合もあれば、できない場合があります。

マリガンコンセプトでは、”Positional fault”というのが1つの基本軸になっています。

Mobilisation with movment (MWM)

マリガンコンセプト 最大の特徴といえるのではないでしょか。

関節モビライゼーションと自動運動を同時に行います。また、”側方滑り”があります。

MWMは、非荷重下の背臥位・腹臥位だけでなく、荷荷重下(四つ這い、座位、立位)でも治療を行います。

治療では、身体を固定するため、また、力を加えるためにベルトを用います。ベルトの使用はセラピストの負担を減らします。

マリガンコンセプトでは、自分自身で治療するため、効果を持続するために、ホームエクササイズを重視しています。

効果持続のためにテーピングも用います。

運動時痛がある場合、MWMにて消失することは多くあります。これを疼痛軽減テストとして用いることも可能です。

グレードがない

多くの徒手療法では、グレードシステムを用いていますが、マリガンコンセプトにはグレードはありません。

グレードを考えなくていいんです。

グレードがない、どのくらいの力を加えるのか・・・マリガンコースに参加してみて感じたのは、加える力は自分が思っているよりも小さかった、です。

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マリガンコンセプトの基本原則

マリガンコンセプトには基本原則が2つあります。

基本原則1 PILL

Pill

 

 

 

 

 

 

PILL とは Pain free(疼痛なし)、Instant result(即時効果)、Long Lasting(持続する)の頭文字をとった略語です。

Pain free(疼痛なし)

マリガンコンセプトのテクニックを用いている最中、疼痛はでてはいけません。

疼痛が出現した場合、マリガンコンセプトの適用ではない。

…というのが原則ですが、Mark Oliver(Mulligan teacherの1人)はコース内で、ROMも疼痛も変わらない場合は適用ではない、ROMは変化するが少しの疼痛がある場合は適用の場合もある、ROMが改善し疼痛もない場合は適用である、と述べていました。

個々の患者・クライアントに合わせた対応が必要ですね。

Instant result(即時効果)

マリガンコンセプトを行ったとき、即時効果がでる必要があります。

では、どのくらいを即時効果というのでしょうか?

Mobilisation with Movement The art and the science にいくつかの記載があります。

例えば、60°で疼痛が出現し160°以上は動かせない時、マリガンコンセプトのテクニック(以下、マリガン)を行った結果、120°で疼痛が出現した場合、Instant result と考えられる。

ROMが健側と比べ10%低下していて、マリガンを行った結果、左右差がなくなった場合、Instant result と考えられる。

また、ROMだけでなく、マリガンを行った結果、筋力が改善した場合も、Instant result と考えられる。

実は、日本で参加したマリガンコンセプトのコースでも、参加者から同様の質問がありました。

質問は少しずつ細かくなり、「膝関節屈曲120°がマリガンを行って125°になった場合は Instant result と考えられるのか?」という細かい質問もありました。

Instant result というのは、ROM だけでなく、疼痛、筋力、バランス、また、動作などを含めて考えなくてはいけません。

個人的には、マリガンは 運動時痛に対してとても効果的な徒手療法だと思います。運動時痛による可動域制限、運動時痛による筋力低下、運動時痛による不良動作、などですね。

Long lasting(持続効果)

マリガンテクニックを行って得た効果が持続する必要があります。

マリガンコンセプトの場合、効果を持続するためにホームエクササイズを重要視しています。

また、効果を持続させるためにテーピングも用います。

PILL 反応がない場合

PILL 反応がなかったら、マリガンの適用ではありません。

しかし、疼痛誘発=適用しない、ではありません。

セラピストはまず自分のやり方を疑う必要があります。

加えている力、加えている力の方向、加えている力の位置などです。

これらを調整しても疼痛が出現している場合、PILL反応がない、と考えていいのではないでしょうか。

基本原則2 CROCKS

Mulligan は、MWM(Mobilisation with movement)の成功には患者中心の治療、患者の協力が必要であるということを、CROCKS を用いて表現しました。

*MWM:マリガンコンセプト最大の特徴の治療手技、関節モビライゼーションを行いながら、自動運動を行います。

CROCKS は、以下の単語の頭文字をとったものです。

C:Contraindications 禁忌

徒手療法の禁忌です。徒手療法の禁忌に当てはまるものは、マリガンコンセプトも禁忌です。また、Mulligan は著書の中で、「PILL反応がない場合、マリガンコンセプトは禁忌である」と述べています。

R:Repetitions 繰り返す

マリガンコンセプトが適用と考えられた場合、MWMは通常、6-10回、3セット行います。初回の場合は、治療後に疼痛が出現する可能性を考慮し、MWMは3回、行います。

O:Overpressure オーバープレッシャー

即時効果、持続効果をだすためには、最終可動域からのオーバープレッシャーが必要です。オーバープレッシャーは患者自身の手を用いて行われることが多いです。

*Overpressure は徒手療法の評価の時は違う意味で使われるので、注意が必要です。

C:Communication コミュニケーション

MWM は患者・クライアント自身が自動運動を行う必要があります。患者・クライアントはMWMの方法、効果を理解し、治療に参加、ホームエクササイズを実践する必要があります。セラピストは患者・クライアントと協力して、治療していきます。

K:Knowledge 知識

病態に関する知識、治療する関節面、バイオメカニクス、解剖学などの知識です。

また、関節モビライゼーションに関する基礎知識も必要だと思います。

S:Sustain and Sense 力を持続&感じる

MWMを行っている間(スタートポージションから開始して、スタートポジションに戻るまで)は、力を加え続ける必要があります(Sustain)。また、自分の指で関節内で何が起きているか感じ取る必要があります(Sense)。

CROCKS に書いてあることは、他の徒手療法とも共通することがあると思います。

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マリガンコンセプトのテクニック

MWM’s(Mobilisation With Movement)

関節モビライゼーションと自動運動を同時に行います。

滑りの方向はさまざまで、側方もあります。

脊椎、四肢に対するテクニックがあります。

SNAG(Sustained Natural Apophyseal Glide)

MWM の脊椎バージョンです。腰椎だけでなく、頚椎や胸椎、仙腸関節の方法もあります。

立位、座位、四つ這いにて、ベルト(または手)を用いて患者の身体を固定し、一方の手で治療部位に力を加えて、自動運動を行います。

軟部組織の緊張を取り除く、スタート肢位から自動運動を行いスタート肢位に戻るまで力を加え続けることがポイントになります。

NAGS(Natural Apophyseal Glide)

荷重下で行う、下位頚椎・上位胸椎に対する関節モビライゼーションです。 

疼痛が強い、背臥位がとれない、全体的な制限がある場合に用いられます。

Reverse NAGS 

NAGS と同じく荷重下で行う、下位頚椎・上位胸椎に対する関節モビライゼーションです。 

下位頚椎と上位胸椎では、滑りの方向、指の幅を変える必要があります。

両側同時に行う場合もあれば、片側に行う場合もあります。

PRP’s(Pain Release Phenomenon)

”圧迫”を用いて、疼痛を軽減させる方法です。

マリガンコンセプトの中で、唯一、”圧迫”を用いるテクニックです。

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まとめ

マリガンコンセプトは世界的にとても有名な徒手療法の1つです。

Brian Mulligan は現在もコースを指導することがあります。80歳を超えても、なお、教えるというのは凄いの一言です。

彼の動画が You Tube であるので、ちょっと見てみましょう。

この紹介動画は、Northeast Seminars というアメリカのPTが運営しているセミナーのオンラインコースの紹介です。この紹介動画では Mulligan はあまり喋っていませんが、オンラインコース内の Mulligan は本当にエネルギッシュで豪快、面白いです。

ここのオンラインコースの動画はどれもかなり古いので、このマリガンコースの動画も古いと思います。10年前?20年前?…記載がないのではっきりしたことはわかりませんが、この時のMulligan は60〜70歳代ではないでしょうか。

Mulligan は自身の著書で、”これらの技術は Kaltenborn や McKenzie で紹介されている技術です” と述べています。

また、彼は、こういう場合は McKenzie の方がいい、と言ったり、マリガンコンセプトが有効でない場合は他のメソッドを行うべきだとはっきり述べています。

こういった自由な姿勢に共感を感じますね。

私は Lower を日本、Upper をオーストラリア、認定試験を日本で修了しました。

修了試験コースはというと、最新の Evidence の紹介、これまで習ったマリガンコンセプト(脊椎・下肢・上肢)の復習をして、認定試験を行いました。

認定試験は筆記試験、実技試験からなります。

試験は、基本原則を理解し日常的にマリガンコンセプトを実践していれば、難しい試験ではないと思います。

CMP は、マリガンコンセプトに関する一定の知識・技術を備えているという証になりますが、CMP はスタートですね。

さて、実はこの記事は以前書いたものを新しく情報や写真を付け加えた Revision(改訂)の記事です。

以前、この記事をきっかけに「マリガンしているんですよね?」「マリガンですよね?」と聞かれるようになりました。

もちろん、マリガンコンセプトの考え方、治療技術を臨床ではよく用いていますが、あくまでも1つの方法として行なっています。

マリガンコンセプトに合わなければ、患者の状態・目的に合わせて治療プログラムを変えています。

1つのメソッドに合わなければ、柔軟に変えることが大切ですね。

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